Уважаемые читатели! Если ваша учебная или рабочая деятельность прямо или косвенно связана с миром медицины, вы абсолютно точно знакомы с понятием клинические рекомендации (КР).
Пришедшие на смену протоколам лечения и различным руководствам, клинические рекомендации стали универсальным инструментом работы современного российского врача. Эти документы содержат основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов.
Цель их создания – информационная поддержка врача в принятии решений, поэтому они также используются в подготовке будущих врачей.
Как и при осмыслении любого другого документа, важно не только читать текст клинических рекомендаций, но и понимать приведённые в рекомендациях цифры и факты. И здесь у большого числа студентов образуется небольшой, но действительно значимый «пробел»:
Мы можем хорошо разбираться в клинической ситуации, отлично понимать диагностические и реабилитационные шкалы, но при встрече со словосочетаниями «Уровень доказательности результатов» и «Класс рекомендации» большинство впадает в настоящий ступор. Одни студенты считают, что эти понятия означают одно и то же, а другие – вообще пропускают эти строки при чтении. И только изучение основ доказательной медицины поможет нам расставить всё на свои места.
Давайте же вспомним, что при составлении проекта клинических рекомендаций, профессиональные медицинские ассоциации опираются на следующие критерии:
- Доверие. В качестве составителей клинических выступают признанные эксперты в определенных областях медицины и представители субдисциплин.
- Валидность. Клинические рекомендации должны улучшать лечение и исходы заболевания.
- Репрезентативность. Их составители должны быть независимой элитой медицинской сообщества.
- Применимость в клинике и гибкость. Клинические рекомендации должны касаться основных проблем и особых групп больных в соответствии с научными, медицинскими и экономическими критериями. В рекомендациях должны быть обозначены приоритеты принятия врачебных решений.
- Ясность (четкость). При составлении клинических рекомендаций исключается двусмысленность и неточность.
- Надежность. Документ обеспечивает одинаковую интерпретацию различными специалистами в различных ситуациях.
- Прозрачность. Клинические рекомендации содержат описание процесса их подготовки: имена экспертов и рецензентов, источники использованной информации.
- Обновления рекомендаций и экспертного состава обязательны и запланированы заранее.
Легко предположить, что столь суровые критерии предполагают чёткую избирательность научной информации. Однако, все мы понимаем, что, по независимым от нас обстоятельствам, условия оказания медицинской помощи могут варьироваться в пределах одной страны и даже одного региона. Этот процесс объясняется доступностью оборудования, квалификацией специалистов, экологическими и экономическими особенностями региона и т.д. В том числе и для этого введены понятия «Классы рекомендаций» и «Уровни доказательств», с помощью которых врач, назначая то или иное обследование или лечение, может оценить и сопоставить фактически имеющиеся ресурсы и ожидаемую эффективность лечения.
Существует 3 класса клинических рекомендаций:
Класс I. У экспертного совета есть доказательства и/или общее согласие, что данные методы диагностики/лечения – благоприятные, полезные и эффективные.
Класс II. Доказательства по данному вопросу противоречивы и/ или у экспертов противоположные мнения относительно полезности/ эффективности лечения.
Класс II-а. Большинство доказательств/ мнений в пользу полезности/ эффективности.
Класс II-б. Полезность/эффективность не имеют достаточных доказательств/ определенного мнения.
Класс III. Доказательства и/или общее согласие свидетельствует о том, что лечение не является полезным/ эффективным и, в некоторых случаях, может быть вредным.
Как видите, этот показатель во многом зависит от мнения экспертного совета и коллективного мнения. Но, как известно, «словами сыт не будешь», и для большой науки необходимы ощутимые факты – в случае доказательной медицины, это клинические исследования, которые также делятся по уровню качества.
Напомню, что «высшим сословием» среди медицинских исследований являются мета-анализы и рандомизированные клинические исследования (РКИ), при проведении которых максимально снижено влияние человеческого фактора, а статистические и технические ошибки сведены к минимуму. Весь массив медицинских исследований можно представить в виде пирамиды доказательности, отражающей также зависимость количества и качества данных.
На основании этой пирамиды в клинических рекомендациях введено понятие «Уровень доказательств»:
Уровень А. Доказательства основаны на данных многих рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.
Уровень B. Доказательства основаны на данных одного рандомизированного клинического исследования или многих нерандомизированных исследований.
Уровень С. Согласованные мнения экспертов и/или немногочисленные исследования, ретроспективные исследования, регистры.
Как вы уже понимаете, самый высокий уровень рекомендаций – I, А. И конечно, в своей работе все участники здравоохранения должны стремиться обеспечить пациентам доступность тех самых, лучших методов. Упрощённо работу этой системы можно представить так:
- Задача составителей – перевести результаты клинических исследований в клинические рекомендации (что мы и видим в описанных выше классификациях).
- Задача Правительства и руководителей органов здравоохранения – поставить клинические рекомендации в экономический контекст конкретной системы здравоохранения (например, обеспечить должное оснащение медицинской организации и подготовку кадров).
- Задача врача – сделать оптимальный терапевтический выбор. А для этого нужно обладать достаточным уровнем знаний, чтобы объективно оценить фактически имеющиеся ресурсы и потенциально рекомендуемый минимум.
Сами клинические рекомендации не имеют формальной юридической силы, однако могут использоваться при решении вопросов о правильности лечения, в том числе, и в суде. Также факт существования клинических рекомендаций для лечения конкретного заболевания еще не означает, что следование документу будет правильным при различных ситуациях. Именно эта «лазейка» помогает сторонникам «импрессионисткой медицины» критиковать клинические рекомендации и доказательный подход.
И всё-таки, несмотря на всю свою строгость, клинические рекомендации, как правило, оставляют достаточно широкое поле для маневра (например, рекомендации по лечению гипертонии дают возможность самому врачу выбрать препарат и комбинации препаратов из 7 существующих классов лекарственных средств, в зависимости от конкретной клинической ситуации). Также, вне зависимости от степени «идеальности» клинических рекомендаций и существующих вокруг них споров, они являются базой реальных фактов и исключают широкое использование неадекватных методов диагностики и лечения.
При этом надо иметь ввиду, что клинические рекомендации относятся к «среднему» пациенту, а врач лечит определенного больного. Поэтому не следует недооценивать знания и клинический опыт конкретного врача.
В заключение хочу сказать, что хотя доказательные клинические рекомендации и могут помочь врачам в определенных областях медицины, они не могут ответить на все вопросы своевременно. Поэтому каждый специалист должен уметь самостоятельно искать и использовать информацию о результатах научных исследований. В XXI веке врач, который не может критически оценить результаты научного исследования, так же плохо подготовлен, как и тот, кто не может измерить давление или провести осмотр.
Автор: Гаман Юлия
